慢性乙型肝炎临床治愈，这些内容你都清楚吗？

慢性乙型肝炎（慢乙肝）临床治愈（亦称功能性治愈）即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到、HBeAg 阴转、伴或不伴HBsAg血清学转换，肝脏炎症缓解和组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低，是目前国内外最新慢乙肝防治指南推荐的理想治疗目标。

《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》阐述了联合治疗方案的最新循证医学依据，并总结了慢乙肝临床治愈路线图，以指导临床医师治疗决策的制订。

主要推荐意见

（1）作为慢乙肝抗病毒治疗理想的终点，临床治愈即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到、HBeAg阴转、伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA可持续存在，肝脏生化学和组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。（A1级）

（2）慢乙肝临床治愈可以通过恢复宿主固有和适应性免疫应答从而持久控制HBsAg的产生而实现。（A1级）

（3）如核苷（酸）类似物（NA）和聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）对固有和适应性免疫影响不同，且NA强效抑制病毒复制可协助PEG-IFN的免疫调节作用，为两类药物合理联用提供了理论依据。（A1级）

（4）联合治疗药物选择包括直接抗病毒药物（DAA）（如强效NA、恩替卡韦和富马酸替诺福韦酯等）和免疫调节剂（如PEG-IFN）。（A1级）

（5）对于接受NA治疗后HBV DNA检测不到，尤其是HBeAg阴转且HBsAg水平低（＜3000 IU/ml）的患者，“加用”或“换用”PEG-IFN的序贯联合治疗策略可以提高临床治愈率。“换用”策略可能出现病毒学复发，应注意随访和监测。（A1级）

（6）整合基于HBsAg动态变化的BGT和RGT策略的路线图可用于指导DAA（如强效NA）序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）的治疗决策。（A1级）

（7）DAA（如强效NA）序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗，基线低HBsAg水平（＜1500 IU/ml）且HBeAg阴转，或治疗早期（12或24周）HBsAg＜200 IU/ml或HBsAg下降＞1 log10IU/ml可预测最有可能获得HBsAg阴转的患者。（A1级）

（8）治疗24周时HBsAg ≥ 200 IU/ml的患者获得HBsAg阴转的可能性小，应考虑停用PEG-IFN，或选用其他治疗药物（如NA）。（A1级）

（9）联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗之前，需评估包括HBsAg滴度、HBV DNA、HBeAg、血常规、生化学指标、肝脏超声及瞬时弹性成像、甲状腺功能、精神状态、自身免疫抗体、眼底检查等重要基线指标用以指导治疗决策、预测治疗疗效等。治疗期间仍需定期监测上述指标以评估治疗的安全性和有效性。（A1级）

（10）即使获得HBsAg阴转，仍需长期监测HBV再激活、HCC以及其他肝脏事件。建议治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，此后若HBsAg持续阴性可延长至每年随访1次。若出现复发，综合评估后可考虑再治疗。（A1级）

慢乙肝临床治愈路线图

图1 DAA（如ETV/TDF）序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗过程中基于HBsAg 动态变化的慢乙肝临床治愈路线

拟待解决的问题

（1）评估免疫学和病毒学生物标志物对治疗起始、临床治愈或治疗失败的预测价值。

（2）需大样本研究进一步验证DAA药物（如NA）和免疫调节剂（如PEG-IFN）的序贯/联合治疗路线图。DAA药物（如替诺福韦艾拉酚胺）与PEG-IFN等免疫调节剂联合使用的疗效及安全性有待进一步研究。

（3）评估治疗结束后HBsAg阴转的持续应答率，探索预测停药后持续应答的生物学标志物。

（4）开展长期随访研究评估联合治疗实现临床治愈后肝细胞癌（HCC）和肝脏事件的发生风险及相关风险因素。

（5）治愈慢乙肝任重道远，迫切需要研发针对HBV生命周期靶点的新型DAA药物或旨在重建机体抗HBV免疫应答的免疫调节剂。

以上内容摘自：中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识[J].临床肝胆病杂志, 2019, 35(8): 1693-1701.

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